李 杰 蔡 云
近日，澧縣澧南鎮大堰村村民李昌發因高血壓在鎮衛生院接受治療。“全部費用當場報銷，減輕群眾負擔。”澧南鎮中心衛生院院長梁宏云介紹，啟動基層門診統籌改革后，參保居民在簽約的基層醫療機構就診，使用特定清單項目且產生的醫療費用不超過420元時，不設起付線和自付比例，實報實銷。
2024年7月，常德在澧縣澧南鎮、金羅鎮探索居民普通門診綜合改革試點，對居民醫保的門診醫療費用按人頭包干付費，實行結余留用、超支不補。一年多來，澧縣成功打造全省醫保改革“試驗田”，實現了“參保群眾得實惠，醫療機構得發展，醫保基金得安全”三大預期目標，改革經驗獲得全省推介。
政策紅利直達
群眾就醫獲得感升級
“小病不出村、慢病有報銷，現在在家門口看病又方便又省錢。”澧南鎮大堰村72歲的李昌發患有高血壓多年，以往每月都要往返縣城醫院買藥，不僅耗時費力，藥費也得全額自付。2024年7月，澧縣全面推進基層門診統籌改革后，他在鎮衛生院簽約了家庭醫生，每次就診的降壓藥費用都能當場報銷，“全部費用實報實銷，不用跑冤枉路，也減輕了子女負擔。”李昌發的經歷，正是澧縣醫保改革聚焦群眾“看病難、看病貴”痛點的生動實踐。
澧縣醫保改革的核心亮點在于待遇水平的顯著提升。按照“總額預算、包干支付、結余留用、超支不補”的原則，參保居民在簽約基層醫療機構就診時，基礎服務包和增值服務包內的診療項目不設起付線，醫保政策范圍內普通門診診療服務按70%比例報銷，特定政策清單項目報銷比例提高至100%。2025年12月起，常德市統一的特定政策清單覆蓋47種常見病藥品及10類常規診療服務項目，參保人每年最高可實際報銷420元，較2024年的380元標準進一步提高。
數據見證改革成效。截至2025年12月，澧縣醫保系統標識簽約參保居民達61.33萬人，簽約居民門診就診77.44萬人次，基金支付3002.05萬元，其中特定清單報銷576.37萬元。鄉鎮衛生院門診均次自付費用從2024年同期的44.2元降至17.74元，實際報銷比例從44.29%提升至75%，門診就醫人次同比增長72.9%，且呈逐月遞增趨勢。除了費用減免，改革還推出了個性化服務包，簽約居民可自愿選擇健康管理、“幫代辦”等服務，行動不便的特殊人群更能享受免費上門看病送藥等貼心服務，讓醫保保障更有溫度。
為讓政策紅利精準觸達，澧縣通過“屋場會”“政策宣講進鄉村”等形式開展全覆蓋宣傳。如今，澧縣291個行政村的387家衛生室均開通醫保門診報銷業務，實現“小病不出村、小病快治”。
機制創新賦能
基層醫療機構煥發新生
“改革前，我們村衛生室收入不穩定，藥品配備也不齊全，村民看病大多往城里跑。”澧南鎮大堰村衛生室村醫坦言，過去基層醫療機構因資金短缺、資源不足，面臨“留不住患者、留不住人才”的困境。澧縣醫保改革推行的“結余留用”機制，讓基層醫療機構迎來了發展轉機。按照政策規定，門診統籌基金結余資金不超過20%的部分留存基層醫療機構，不超過70%的部分可用于簽約家庭醫生薪酬分配，這一激勵政策充分調動了醫護人員的積極性。
澧南鎮中心衛生院的變化最為直觀。院長梁宏云介紹，改革前醫院門診量不足，醫護人員收入偏低，部分科室面臨人才流失風險。改革后，通過按人頭付費模式，醫院獲得穩定的資金保障，同時強化了家庭醫生首診權，推動患者回流下沉。“2025年我院門診量同比增長61%，住院人次同比下降11.5%，實現了‘小病留基層、大病轉上級’的分級診療格局。”梁宏云說，醫院利用結余資金更新了診療設備，新增了慢性病管理專科，藥品配備率從改革前的65%提升至90%，其中特定清單藥品配備率達100%，能夠滿足群眾常見病、慢性病的診療需求。
在激勵機制的帶動下，基層醫療機構的服務能力持續提升。澧縣明確基層醫療機構需提供全鏈條服務，通過家庭醫生簽約服務，建立居民健康檔案，開展定期體檢、慢性病隨訪等服務。金羅鎮中心衛生院針對老年人、慢性病患者等重點人群，推出“一對一”健康管理服務，家庭醫生每季度上門隨訪，根據患者病情調整治療方案。
改革強化了基層醫療機構的自我管理與約束。澧南鎮中心衛生院建立了嚴格的藥品采購、診療規范制度，杜絕過度檢查、過度用藥等不合理行為。“以前為了增加收入，可能會推薦患者做不必要的檢查，現在更注重合理診療，既保障患者權益，也能節約基金支出。”梁宏云表示，通過規范診療行為，醫院門診均次費用下降21%，基金使用效率顯著提升。2025年，澧縣基層醫療機構通過改革節余留用基金1157.5萬元，既緩解了自身運行難題，也為醫保基金安全筑牢了防線。
基金精準監管
筑牢可持續保障防線
“醫保基金是群眾的‘救命錢’，必須管好、用好。”澧縣醫保局局長吳春初表示，改革始終把基金安全放在重要位置，通過整合資金、優化機制、嚴格監管，實現基金收支平衡與可持續運行。澧縣財政局牽頭整合城居醫保基金與公共衛生服務資金近9600萬元，建立人均160元的居民門診改革資金包，按參保簽約人數確定總額并包干支付，從源頭上規范基金使用。
為確保基金安全，澧縣建立了“月度預付、季度核算、年度結算”的支付機制。每月月初，醫保部門按預算總額的85%預付給簽約基層醫療機構，剩余費用根據年度評估結果支付。同時，制定包含住院人次增長率、門診就診率、群眾滿意度等多項指標的評估體系，按優秀、良好、合格、不合格四個等次進行考核，并將評估結果與二次分配掛鉤。2025年，澧縣通過考核機制，對表現優秀的12家基層醫療機構給予二次分配資金傾斜，激勵醫療機構規范服務。
嚴格的基金監管讓違規行為無處遁形。澧縣醫保局不斷加強對基層醫療機構的監督檢查。建立醫保智能監控系統，對診療行為、藥品使用等進行實時監測，及時發現并處理超量用藥、串換藥品、超標準收費等違規問題。“改革以來，我們查處違規基層衛生室15家，追回醫保基金11.86萬元，發通報2期，有效遏制了基金流失。”澧縣醫保局基金監管股負責人介紹，通過強化監管，基層醫療機構診療行為更趨合規，目錄外費用占比從改革前的5%降至2%。
改革帶來的實惠讓群眾參保積極性顯著提高，2025年澧縣城鄉居民參保人數達65.8萬人，參保率實現100%。
如今，澧縣醫保改革已實現“一舉三得”的預期目標：參保群眾就醫負擔顯著減輕，基層醫療機構服務能力全面提升，醫保基金運行更加安全可控。2025年6月，澧縣改革經驗編入湖南有關改革工作簡報，為全省醫保改革提供了可復制、可推廣的“澧縣樣本”。
責編：歐小雷
一審：歐小雷
二審：印奕帆
三審：譚登
來源：華聲在線
